Отстраняване на камъни от жлъчния мехур чрез лазер, ултразвук, лапароскопия и резекция на органа

Разпространението на холелитиаза нараства всяка година, което е свързано с рязък скок в честотата на операциите на жлъчния мехур, броят на които вече е на второ място след отстраняването на апендикса. В рамките на съвременната медицина са разработени няколко метода за отстраняване на камъни в жлъчката и тяхната ефективност зависи от целесъобразността на приложението в даден случай. За да изберете правилната процедура за премахване на камъни, трябва да знаете причините за тяхното формиране.

Какво е жлъчнокаменна болест?

Холелитиаза, или холелитиаза (ICD), е образуването на плътни образувания (камъни, камъни) в жлъчния мехур и жлъчните пътища, които се припокриват с отделните канали и пречат на транспортирането на жлъчката в дванадесетопръстника. В зависимост от това къде се намират камъните, патологията се индикира от термините "холецистолитиаза" (в пикочния мехур) или "холедохолитиаза" (в каналите).

Образуващите се каменни елементи се състоят от органични и неорганични съединения, които са част от жлъчката (холестерол, пигменти, фосфатни и карбонатни калциеви соли). Конкрециите могат да имат различна големина (сферична, яйцевидна, многостранна (фасетирана), бъчвообразна, стилоидна и др.) И съставна съставка (холестерол, пигмент, варовик или смесени).

Причините за заболяването не са идентифицирани надеждно, изследвани са само механизмите на образуване на камъни и условията, които повишават риска от холелитиаза. Предразполагащите фактори за заболяването включват следните екзогенни и ендогенни характеристики:

женски пол (образуването на плътни образувания при жените се наблюдава 5-8 пъти по-често, отколкото при мъжете, докато най-рисковата група включва пациенти от няколко поколения);
възраст (преобладаването на холелитиаза е максимално сред хората над 70-годишна възраст);
характеристики на тялото (хора с пикничен тип (с преобладаване на надлъжен размер на тялото над напречно) са по-склонни да развият холелитиаза);
наднормено тегло;
рязко намаляване на телесното тегло;
хормонални медикаменти (орални контрацептиви, естрогени);
вродени аномалии, които допринасят за стагнацията на жлъчката (стеноза и кисти на холедоха (общи канали), дивертикула (издатина на стената) на дванадесетопръстника 12);
хронични патологии (хепатит, цироза);
въздействието на неблагоприятните фактори на околната среда;
нарушена подвижност (дискинезия) на жлъчните пътища;
ядат храни, богати на мастни или животински протеини.

В зависимост от патогенезата на холелитиаза се разграничават първично и вторично образуване на камъни. Първичните камъни се образуват поради нарушения на пигментния метаболизъм или хиперкалциемия, вторични калциали на фона на инфекция, развиваща се в жлъчните пътища, възпалителен процес или след хирургическа намеса. В някои случаи първичното образуване на камъни провокира развитието на вторичното (при преминаването на големи елементи през каналите, целостта на лигавицата е нарушена, което води до образуване на белези и дори стесняване на тесни проходи).

Жлъчнокаменната болест може да бъде асимптоматична за дълго време и в ранните стадии патологията може да бъде открита само случайно по време на ултразвуково или рентгеново изследване. Единственият характерен признак, показващ наличието на камъни в пикочния мехур или каналите, е пристъп на жлъчна колика (внезапна болка в десния хипохондрий).

Усложнения на заболяването, причинено от запушване на изтичането на жлъчна секреция, е развитието на инфекция (холецистит) или възпаление на канала (остър или хроничен холангит) в жлъчния мехур, издигащ се от лумена на стомашно-чревния тракт. С повишаване на налягането в жлъчната система може да се развие жлъчен панкреатит (възпаление на панкреаса).

Тактиката на лечение на холелитиаза зависи от естеството на хода на заболяването и общия диаметър на камъните. Консервативните методи са подходящи с малко количество каменисти образувания и нормална контрактилност на тялото. В други случаи е показано отстраняване на каменни частици чрез инвазивни или минимално инвазивни методи. Изборът на метода на интервенция (чрез малки (лапароскопия) или големи (абдоминални операции) разрези се определя въз основа на състоянието на тялото на пациента, както и промени в стените на жлъчния мехур и околните тъкани.

Начини за премахване на камъни от жлъчния мехур

Развитието на холелитиаза до голяма степен зависи от степента на образуване на камъни и мобилността на камъните. Без подходящо лечение болестта в повечето случаи води до усложнения, които значително нарушават качеството на живот на пациента. Отстраняването на камъни от жлъчните пътища и пикочния мехур може да се извърши с помощта на ударна вълна или лазерна литотрипсия (разбиване на камъни с ултразвукови вълни, лазерен лъч), но ефективността на този метод е ниска (около 25%) и неговата приложимост е ограничена от редица условия.

Чрез минимално инвазивни начини за спиране на процеса на образуване на камъни чрез премахване на жлъчния мехур включват холецистектомия и лапароскопска холецистектомия. Премахването на камъни може да се извърши с помощта на органо-запазваща хирургия - лапароскопска холецистолитомия. Ако приложените мерки не допринасят за постигането на положителен резултат, се прилага радикалният метод (абдоминална хирургия).

Нежен хирургичен метод за лечение на камъни в жлъчката е медицинска литолиза (катионно разтваряне). Този метод е много ефективен (над 70%), но поради наличието на обширен списък от противопоказания, по-малко от 20% са подходящи за пациенти с жлъчни камъни. Конкрециите могат също да бъдат разтворени чрез снабдяване с лекарства, които са високо активни холестеролови разтворители, директно на мястото на локализиране на камъните (контактна литолиза).

Премахване на камъни от жлъчния мехур без операция

Единственият надежден начин за насърчаване на крайната елиминация на жлъчно-каменната болест е хирургията. Оперативните методи се считат за много ефективен начин за решаване на проблема с образуването на камъни, но в същото време всяка силно травматична намеса включва редица рискове и е стресиращо за организма. Ако заболяването не е в острата фаза и пациентът няма тенденция да ускорява образуването на камъни, се препоръчва да се извърши нехирургично лечение.

Прогнозата за лечение на холелитиаза без операция зависи от адекватността на избрания терапевтичен режим и нивото на отговорност на пациента. Устната литолиза е методът, който е избран за назначаване на неинвазивно лечение на JCB. Този метод включва приемане на лекарства, съдържащи холова киселина (главно урсодеоксихолична). Терапевтичният курс трае дълго време (от шест месеца до няколко години) и дори при пълното разтваряне на каменните елементи не гарантира защита от тяхното прегрупиране.

Преди назначаването на перорална литолиза е необходимо да се определи разтворимостта на формираното смятане. За тази цел такива методи се използват за изследване на състава на камъните, като микроскопия, рентгенови лъчи, анализ на атомните емисии. Въз основа на диагнозата, лекарят изготвя схема на лечение и избира най-подходящите лекарства в даден случай. Често използвани в терапевтичната практика са:

холеретик - Олиметин, Алохол, Холоса;
хепатопротектори - Zixorin, Ursosan, Ursodez, Liobil;
препарати, съдържащи жлъчни киселини - Henosan, Khenokhol, Khenofalk, Ursofalk.

При правилния режим на лечение, при по-голямата част от пациентите с камъни в жлъчката (70%), камъните напълно се разтварят в рамките на 1, 5-2 години. При малка част от пациентите (приблизително 10%) настъпват рецидиви и се изисква повтарящ се курс на литолиза или използване на методи за радикално лечение. Въпреки високата вероятност за благоприятна прогноза за неинвазивна терапия, този метод рядко се използва поради наличието на внушителен списък от противопоказания, които включват:

усложнена форма на жлъчнокаменна болест;
дисфункция на жлъчния мехур;
choledocholithiasis;
2 и над етапа на затлъстяване;
преминаване на курс по хормонална заместителна терапия (използване на естроген - хормон, който стимулира образуването на камъни);
бременност;
съпътстващи патологии, възникващи в остра или хронична форма (гастрит, язва, панкреатит, захарен диабет, улцерозен колит);
диария с продължителност над 3 седмици;
злокачествени новообразувания (или съмнения за рак);
наличието на билирубин (пигментни камъни) и калциеви (калцинирани) камъни в камъка;
големи размери на плътни образувания (над 1, 5 cm);
често повтарящи се чернодробни колики;
наличието на голям брой камъни (повече от половината от обема на тялото).

За да се наблюдава ефективността на медикаментозната литолиза, на пациента се показва редовна ултразвукова диагностика (на всеки 3 месеца), при липса на положителна динамика се препоръчва да се промени тактиката на терапията. Нехирургичният метод за премахване на камъните, заедно с предимствата под формата на неинвазивност и ниска цена на лечение, има редица недостатъци, които лекарят трябва да информира пациента преди започване на терапията, като най-значимите от тях са:

продължителност на терапевтичния курс;
висок риск от рецидив;
необходимостта от честа диагностика за контрол на лечението;
тесен кръг от пациенти, които са подходящи за тази техника.

Ултразвукови шлифовъчни камъни

Ако пациентът по време на диагнозата установи наличието на единични малки камъни (до 1, 5 см в диаметър), може да се използва литотрипсия на шокови вълни (или холелитотрипсия) за извличането им. Същността на процедурата се състои в смачкване на плътни образувания с помощта на ултразвук в малки елементи с последващо елиминиране по естествен път (с изпражнения). Методът се основава на способността на ултразвуковата вълна да предизвика деформационни промени при контакт с твърдо вещество, без да причинява увреждане на меките тъкани.

След осъществяването на такава операция е необходимо да се провежда поддържаща терапия за една година, което включва прилагането на лекарства, съдържащи урсодезоксихолова киселина. Без спазване на това условие, вероятността за рецидив в следващите 5 години е над 50%. Литотрипсия, в зависимост от метода на изпълнение се разделя на:

Екстракорпоралните - смилащи камъни се случват дистанционно, без пряк контакт с тях на ултразвукови вълни. На едно смятане, чиято локализация се определя по време на диагностиката, голям брой вълни (от 1500 до 3500) се фокусират едновременно, чието общо налягане допринася за неговото разрушаване. Ефективността на процедурата, провеждана под местна или обща анестезия, достига 90-95%, което се оценява от липсата на счупени плътни елементи с диаметър повече от 5 mm.

Контакт механичен - операция за отстраняване на камъни от жлъчния мехур, в която има пряк контакт на литотриптора (инструмент за смилане на плътни образувания) с камъни. Методът е показан при наличие на плътни образувания от друг произход заедно с ултразвук. Манипулациите се извършват под епидурална (интравертреална) или интравенозна анестезия. Устройството за трошене на камъни се подава към камъка чрез операционен достъп (разрез), а вибрациите, създадени от ултразвука, допринасят за неговото смилане.

Предимствата на литотрипсията са високата му ефективност, ниската инвазивност и липсата на рехабилитационен период (пациентът трябва да бъде изписан на следващия ден след процедурата). Недостатъците на ударно-вълновия метод на третиране на JCB включват:

наличието на противопоказания, които значително стесняват обхвата на пациентите, за които използването на тази терапевтична техника е приемливо;
необходимостта от дълъг курс на литолиза на лекарството;
вероятност за рецидив;
често развитие на усложнения (30-60% от случаите), свързани с блокиране на жлъчните пътища с фрагменти от фрагментирани камъни (чернодробна колика);
намаляване на ефективността на процедурата в присъствието на варовик на камъните;
образуването на кръвоизливи и оток по стените на тялото поради въздействието на ударни вълни;
необходимостта от многократни сесии на литотрипсия.

Критериите за подбор при пациенти с JCB, за които е препоръчително да се провежда литотрипсия на шокови вълни, се основават на противопоказания за използването на този метод на лечение. Само 20-25% от пациентите отговарят на всички условия и могат да се възползват от възможността за отстраняване на камъни с ниско въздействие. Основните фактори, при които смилането на камъни с ултразвук е противопоказано, са:

наличието на повече от 3 рентгенови отрицателни (холестерол) камъни с общ диаметър повече от 3 cm;
нефункциониращ жлъчен мехур;
усложнен ход на JCB (развитие на холецистит);
повишено кръвосъсирване (патогенен, генетично обусловен характер или поради продължителна употреба на антикоагуланти);
наличието на конкременти с висока плътност;
всички пациенти над 150 кг., височина над 2, 1 м и под 1, 2 м .;
бременност;
сърдечно-съдова патология, установен пейсмейкър.

Шлифоване на камък с лазер

Лазерното отстраняване на камъни от жлъчния мехур (лазерна литотрипсия) се отнася до минимално инвазивни интервенции и се използва, когато се образуват холестеролни образувания с диаметър не повече от 3 см. Когато се използва лазер за смачкване на друг вид камък, ефективността на лечението се намалява значително. Показанието за операцията е наличието на патологии, при които рискът от усложнения по време на операцията надхвърля възможния ефект на процедурата (сърдечносъдова или сърдечно-белодробна недостатъчност).

Методът на лазерната литотрипсия се основава на разрушаването на плътни образувания чрез електромагнитни вълни от определен диапазон, чието излъчване се усилва със специално устройство (лазер). Когато лазерният лъч докосне камъка, твърдият елемент се раздробява до състояние на пясък. Оттеглянето на частиците от тялото се осъществява по естествен път. Операцията се извършва чрез вмъкване на лазерен катетър чрез пункция, направена преди това на предната стена на перитонеума.

Методът на лазерно отстраняване на камъни в JCB е много популярен поради наличието на такива предимства като ниска инвазивност, скорост на операцията (по-малко от 20 минути), липса на необходимост от дългосрочна рехабилитация. Наред с предимствата на лазерната литотрипсия, тази техника има няколко недостатъка, най-значимите от които са:

висока вероятност за повторно формиране на камъни;
рискът от изгаряния на лигавицата (може да възникне в резултат на неточни действия на лекуващия лекар), което в последствие често води до образуване на язва;
увреждане на стените на тялото чрез остри фрагменти от натрошени елементи;
блокиране на холедоха.

Лазерното раздробяване на камъни е насочено към пълно почистване на жлъчния мехур от каменисти образувания, като същевременно се гарантира запазването на тялото. Повечето пациенти предпочитат този метод, но не всички, той е подходящ с оглед наличието на такива противопоказания като:

тегло над 120 кг.;
възраст (над 60 години);
лошо общо състояние на организма.

Химична холелитолиза

Съвременната медицина се фокусира върху органо-запазващите принципи на лечение и за тази цел се разработват нови методи на GCB терапия. Такива операции включват контакт химически cholelitholysis (или перкутанна transhepatic литотрипсия), която включва въвеждане чрез катетър в жлъчния мехур вещества разтворители (lithodikov). Манипулациите се извършват чрез пункция (пункция) на кожата и черния дроб. Внесеното вещество (обикновено метил-третичен бутилов етер, рядко етил пропионат) може напълно да разтвори каменни образувания в рамките на няколко часа.

По време на процедурата лекуващият лекар периодично евакуира инжектирания разтворител от пикочния мехур заедно с продуктите за разтваряне и инжектира нова партида литотични. На последния етап се въвеждат противовъзпалителни лекарства. Предимствата на химичната холелитолиза включват благоприятна прогноза за лечението, възможността за използването й на всеки етап на JCB и за премахване на камъни от всякакъв размер и тип. От недостатъците са значителни:

рискът от литолика в червата, който е изпълнен с развитие на язвено възпаление;
инвазивна процедура;
не се изключва вероятността от рецидив на заболяването;
липсата на познания за метода, липсата на данни за дългосрочните резултати от този метод на лечение.

Директни показания за перкутанна траншепатална литотрипсия са камъни от холестерол, въпреки че методът може да се използва и за отстраняване на други видове смятане. Противопоказания за провеждане на контактна химична холелитолиза са:

бременност;
нефункциониращ жлъчен мехур или анормална структура на органа;
голям брой каменисти образувания (повече от 50% от обема на балона);
твърде висока плътност на конкремента (+100 или по-висока по скалата Hounsfield);
плаващи камъни;
възраст на пациентите под 18 години.

лапароскопия

Една от проявите на холелитиаза е калкулен холецистит, заболяване, при което, заедно с признаци на възпаление на жлъчния мехур, се откриват каменни елементи. Тази патология е директно показание за хирургическа намеса, използвайки съвременен хирургичен метод - лапароскопия. Процедурата се различава от традиционната операция при извършване на всички манипулации чрез много малки разрези (до 1, 5 cm).

Основният медицински инструмент, използван по време на операцията, е лапароскоп (тръба, снабдена с камери и лещи), с която лекарят получава изображение на вътрешните органи на монитора и открива камъни. Преди процедурата на пациента се дава обща анестезия, след което коремната кухина се напълва с въглероден диоксид, за да се образува работното пространство. Лекарят премахва откритите плътни елементи с помощта на троакари (кухи тръби, през които се поставят допълнителни инструменти), вмъкнати през разрези в коремната стена.

Операцията за отстраняване на камъни в жлъчката продължава около 1 час и в края на процедурата се прилагат специални скоби към съдовете. Периодът на възстановяване, през който пациентът е в болницата, е 7-10 дни. Терминът "лапароскопия на жлъчния мехур" включва както ексфолирането на камъни от органа, така и пълното му отстраняване. В сравнение с отворена коремна хирургия, този метод е по-малко травматичен, така че възстановяването на пациентите е по-лесно и по-бързо.

Независимо от факта, че този метод е доброкачествен, той остава хирургична интервенция, която причинява наличието на противопоказания за неговото прилагане:

3 и по-високо затлъстяване;
наличието на камъни твърде големи (3 см в диаметър);
емпием или абсцес на жлъчния мехур (остро възпаление, придружено с конгестия на гной);
наличието на следоперативни сраствания;
нарушения на кръвосъсирването;
патологии на сърдечно-съдовата и дихателната системи.

Недостатъците на лапароскопията са до голяма степен свързани с сложността на операцията в условия на ограничен обхват на движение и видимост. От гледна точка на възможните отрицателни резултати от лечението, могат да бъдат идентифицирани следните рискове:

увреждане на вътрешните органи;
увреждане на троакара от кръвоносните съдове;
вътрешен кръвоизлив;
непълно отстраняване на въглероден диоксид (създава усещане за болка, което преминава като отстраняване на газ по време на дишане);
хипотермия поради инсуфлация (инжектиране на газ в коремната кухина).

Премахване на жлъчния мехур

Използвайки минимално инвазивни методи, не винаги е възможно да се постигнат желаните резултати от лечението, а в тези случаи е необходимо да се проведе пълноценна отворена операция. Въпреки откритието на нови терапии за холелитиаза, холецистектомията остава метод за избор на жлъчни камъни. Показанията за операция са симптоматични (често болка) или усложнен ход на заболяването, при което се откриват много големи каменисти образувания и развитие на остър възпалителен процес.

В някои случаи холецистектомията се извършва непланирано - ако възникнат усложнения по време на минимално инвазивна процедура. Операцията за отстраняване на жлъчния мехур по открит метод се извършва под обща анестезия. Органът се отстранява чрез разрези (15-30 см дълги), като се дисектира кожата и подкожната мастна тъкан от десния хипохондрий до пъпа. Високата степен на заболеваемост с отворена операция причинява наличието на такива недостатъци на холецистектомията като:

постхолецистектомичен синдром (фантомни болки, подобни на тези преди отстраняване на органа);
пресечната точка на общия жлъчен канал;
вероятността от вътрешно кървене и инфекция;
риск от смърт (варира от 1 до 30% в зависимост от естеството на патологията);
очевидни козметични дефекти (белези);
остатъчни камъни (елементи, останали в каналите след операцията);
дълъг период на рехабилитация;
повишен риск от дислипопротеинемия (липиден метаболизъм).

Дори и с обширен списък от недостатъци, холецистектомията е най-ефективният начин за трайно да се отървете от смятане (ефективността достига 99%). За тези пациенти, които по някаква причина се отказват от традиционния метод на действие или са противопоказани в него, може да се препоръча алтернативна възможност - лапароскопска холецистектомия.

Друг метод за отстраняване на жлъчния мехур, който е все още в процес на разработка и не е придобил широко разпространение, е транскуминален. Тази техника е още по-малко инвазивна от лапароскопията и включва осъществяването на хирургически манипулации през естествените отвори на тялото (вагина, ректум). Разфасовките за бърз достъп до пикочния мехур се правят във вътрешните органи, като същевременно се запазва целостта на кожата.

усложнения

Всяка намеса в човешкото тяло носи риск от непредвидени последици. Колкото по-висока е инвазивността на метода за премахване на камъни, толкова по-голяма е вероятността от усложнения. Нискотравматичните техники на операцията по-рядко водят до нежелани резултати, но след извършването им се регистрира висока честота на рецидив на заболяването. Липсата на своевременно лечение на камъни в жлъчката води до много по-опасни последици от постоперативните.

Факторите, които повишават риска от усложнения, се разделят на ятрогенни (поради нежелани действия на медицинския персонал), непреодолими (свързани с обстоятелства, които не могат да бъдат повлияни) и субективни (в зависимост от действията на пациента). Възможните отрицателни ефекти от отстраняването на каменни елементи включват:

развитие на сраствания и цикатрични промени;
кървене (от увредената коремна стена, легло на пикочния мехур, кистозна артерия);
потока на жлъчката в коремната кухина, което води до увреждане на лигавицата;
образуване на субхепатични или субфренни абсцеси;
развитието на възпалителния процес;
дисфункция на стомашно-чревния тракт.

Следоперативните усложнения, произтичащи от различни причини, могат да доведат до инвалидност (статистически данни показват, че 2–12% от пациентите, които са преминали операция по отстраняване на орган, имат увреждане). Вероятността за влошаване на състоянието на пациента след хирургична или минимално инвазивна интервенция в хода на лечението с JCB се увеличава при наличието на такива фактори:

пациент с наднормено тегло;
възрастна възраст или възраст;
неспазване на медицинските предписания и диета;
продължително отсъствие на лечение на заболяването;
предишни операции върху коремните органи;
наличие на съпътстващи патологии.

възстановяване

За да се сведе до минимум рискът от усложнения след операцията, пациентите трябва да следват инструкциите на лекаря. Продължителността на рехабилитационния период и нейният курс зависят от точността на спазване на препоръките. Хранителните навици на пациента оказват голямо влияние върху прогнозата за възстановяване. На етапа на възстановяване (и в повечето случаи през целия живот) се препоръчва да се следва диета, която включва намаляване на консумацията на мазнини, холестерол, захар.

Крайният резултат от лечението се оценява според определени критерии (пълно разделяне и освобождаване на камъни, елиминиране на симптомите на GCB, без усложнения). Оценката на съответствието с установените критерии става по време на диагнозата след окончателното възстановяване на пациента. За да могат резултатите от постоперативния контрол да бъдат положителни през първите 2-3 месеца след интервенцията, трябва да се спазват следните правила:

минимизиране на физическото натоварване (но хиподинамията също е противопоказана, тъй като причинява стагнация на жлъчката);
извършва терапевтични упражнения;
водните процедури трябва да се извършват само под душа, за да се предотврати контакт на раната с вода;
лечение на рани с местни антисептични средства (разтвор на калиев перманганат, йод и др.; \ t
приемайте лекарства, предписани от лекар;
след освобождаване от болницата се предписва диета Певзнер № 5 (разделени хранения, елиминиране на мазнини, сладкиши и продукти, които стимулират стомашната секреция), които трябва да се следват през първия месец;
предотвратяване на резки промени в теглото;
периодично посещават специализирани санаториуми (не по-рано от 6 месеца след интервенцията).