Помогнете на развитието на сайта, споделяйки статията с приятели!

Артериалната хипертония (АХ) е сериозно заболяване, което трябва да се лекува отговорно. В същото време, има случаи, когато антихипертензивни лекарства, дори и с правилното предписание и редовен прием, не носят подходящо облекчение, а индикаторите за налягане остават извън нормата. Тогава лекарите правят изясняваща диагноза - рефрактерна хипертония.

Какво е рефрактерна (резистентна) артериална хипертония

Хипертонията е заболяване на сърдечно-съдовата система, при което налягането е над нормата, определена от лекарите. За лечение на хипертония, лекарите предписват група от антихипертензивни лекарства, която задължително включва диуретик. Резистентната или рефракторна форма на заболяването се характеризира с липсата на очаквано стабилизиране на налягането няколко месеца след предписването на лекарства, корекция на храненето и начина на живот.

Диагнозата се потвърждава, ако диастолното налягане постоянно се поддържа на около 100 mmHg. Чл. или по-висока. Рефракторна артериална хипертония (RAH) се появява при трима пациенти от 10, докато синдромът на повишено кръвно налягане (кръвно налягане) е по-често диагностициран при хора над 55-годишна възраст или пациенти с хронични заболявания, включително инфаркт или инфаркт на миокарда в историята.

Форми на заболяването

В зависимост от причините за развитието на рефракторна хипертония е обичайно да се разделят на две големи подгрупи:

  1. Истинска огнеупорна хипертония. Тази форма на заболяването е причинена от наличието на генетична предразположеност към хипертония, структурни промени в стените на кръвоносните съдове или миокарда, патологии на сърдечно-съдовата или нервната система. Истинската рефрактерна хипертония е много рядка.
  2. Псевдорезистентна хипертония. В повечето случаи се диагностицира фалшива форма на синдрома на RH. Това често води до отхвърляне на употребата на антихипертензивни лекарства или неспазване на правилата за приемане, неправилен начин на живот, грешки при измерване на нивата на кръвното налягане.

Симптоми и признаци на парцал

Ако дълъг асимптоматичен ход е характерен за артериална хипертония, тогава наличието на рефрактерна хипертония става ясно няколко седмици след началото на антихипертензивните лекарства. Тази форма на заболяването се характеризира с постоянно нарастване на систоличното и диастоличното кръвно налягане, дори при няколко групи антихипертензивни лекарства. Често пациентите се оплакват от замаяност, силно главоболие, задух, увеличаване на страха.

Наблюдава се по-изразена клинична картина, ако в патологичния процес участват други органи:

  • сърце-сърцебиене, признаци на коронарна болест на сърцето, симптоми на сърдечна недостатъчност (нощни пристъпи на астма, подуване на долните крайници, объркване);
  • мозъка - нарушен слух или зрение, прогресивна хипертонична енцефалопатия, пристъпи на паника, агресия, емоционално възбуждане, интермитентна клаудикация;
  • бъбречно - подуване, нарушен водно-електролитен и киселинно-алкален баланс.

Без подходящо лечение симптомите на рефрактерна хипертония могат да се влошат, което води до развитие на сърдечна недостатъчност, увреждане или смърт. Рефрактерната хипертония може да предизвика развитието на такива усложнения:

  • нарушена или пълна загуба на зрението;
  • развитие на сърдечна или бъбречна недостатъчност;
  • инсулт;
  • миокарден инфаркт;
  • атеросклероза;
  • хипертрофична кардиомиопатия.

Причини за възникване на резистентност на пациента към лекарствено лечение

При диагностициране на есенциална хипертония може да се развие първична рефракторна хипертония, като се стабилизира кръвното налягане при високи повишения. Това състояние се дължи на структурно и функционално ремоделиране на сърдечно-съдовата система, нарушено кръвообращение или калциев метаболизъм в организма, рецепторна дисфункция. Рефракторна хипертония може да възникне по различни причини, които обикновено се разделят на няколко групи:

  • Медицински и биологични. Провокиращите фактори включват: млада възраст, наследствена предразположеност, хроничен стрес или умора, хидралазин (ускорен метаболизъм), индивидуална чувствителност към антихипертензивни лекарства, плазмена активност на ренина.
  • Социалните и психологическите причини включват живот в неблагоприятни условия на околната среда, бедност, пиене на напитки с етанол, синдром на белите рокли (страх от лекари) или „офис” рефрактерна хипертония.
  • Медицински причини, свързани с приема на антихипертензивни лекарства в малки или погрешни дози, липса на хапчета или рязко оттегляне.

Вторичната рефрактерна хипертония често се свързва с други заболявания на вътрешните органи - остеохондроза на шийния прешлен, синдром на Крон, феохромоцитом. Лекарства с високо налягане може да не работят, ако пациентът не спазва предписаната диета, е болен от диабет, изяжда голямо количество трапезна сол.

Рискови фактори

В някои случаи, развитието на рефрактерна хипертония се насърчава от заболявания на щитовидната жлеза, нарушения на черния дроб или бъбреците, наличието на наднормено тегло (затлъстяване). По-рядко, огнеупорната хипертония се дължи на дефицит на магнезий, отравяне с живак, обща интоксикация на тялото, тумори на надбъбречната жлеза. Сред широк кръг от различни рискови фактори лекарите подчертават следното:

  • пол (има доказателства, че мъжете страдат от рефрактерна хипертония по-често от жените);
  • тютюнопушене, злоупотреба с алкохол, други лоши навици;
  • по-възрастна възраст (рефрактерната хипертония често атакува пациенти от 55 години);
  • ядене на мазни, солени храни;
  • вродени сърдечни дефекти;
  • хипокалиемия;
  • редовно и неконтролирано лечение;
  • токсикоза при бременни жени.

Псевдорезистентна хипертония

Причините за фалшива рефрактерна хипертония често са скрити в неправилния начин на живот на пациента. Лечението налага редица ограничения на лицето, кара го да се откаже от сол, алкохол, пушене и изисква спазване на режима на пиене и диета. Ако тези правила бъдат пренебрегнати, нивото на кръвното налягане може да остане над нормата, дори когато приемате хапчета. Други причини за псевдорезистентна хипертония включват:

  • неправилно измерване на кръвното налягане;
  • затлъстяване или слаб метаболизъм на веществата в организма;
  • развитието на ригидност на артериалните стени;
  • неспазване от страна на пациента на дозите на лекарството, предписани от лекаря, и честотата на приложение.

Грешки в правилата за измерване на налягането

Редовното наблюдение на кръвното налягане не е признак на подозрение, а навик, който лекарите препоръчват на тези, които са отговорни за тяхното здраве. Важно е да следвате само едно правило - трябва да измервате правилно налягането. Ако тонометърът редовно показва ниски нива, това не само ще предотврати развитието на усложнения, но и няма да позволи на пациента да потърси медицинска помощ навреме. Ако устройството, напротив, ще надценява числата, съществува голям риск от увреждане на вашето здраве, като се вземат ненужни лекарства.

Погрешните показания често се случват не поради нередности в работата на устройството, а когато се използват неправилно. Фактори, влияещи върху показанията на инструмента:

Грешки при измерването

Тяхното влияние върху работата на тонометъра

Как да измервате правилно

Неправилното положение на дясната ръка спрямо нивото на сърцето.

Ако ръката е над сърцето, индикаторите ще бъдат повишени, ако са под - подценени.

Маншетът трябва да се намира в средата на рамото, на нивото на сърцето.

Размерът на маншета е твърде голям или е с неправилно положение на ръката.

Намаляване на кръвното налягане с 8-10 единици.

Ширината на маншета трябва да бъде около 40% от обиколката на рамото и 80% от нейната дължина, докато долният край е по-добре да бъде разположен на 2-3 см над лакътя.

Липса на подкрепа за гръбначния стълб.

Показателите се увеличават с 8-12 единици.

Правилният тонометър ще покаже дали ще се облягате назад в стола си или в легнало положение.

Разговор, шум, внезапни движения на ръцете.

Показателите са надценени с 5-20 единици.

По време на процедурата наблюдавайте тишината и спокойствието.

Пушене, пиене на алкохол, кафе или чай преди измерване на налягането.

Нивото на кръвното налягане е надценено с 10-15 единици.

Не трябва да пиете спиртни напитки или дим 1-2 часа преди процедурата.

Емоционален стрес, синдром на бялата козина.

Индикациите са надценени с 10-20 единици.

Измерете нивото на кръвното налягане трябва да бъде в покой.

Препълване на стомаха, червата или пикочния мехур.

Нивото на кръвното налягане на тонометъра е твърде високо до 20 единици.

Яжте след процедурата или два часа преди това, преди да измерите кръвното налягане, отидете в тоалетната.

Второто измерване, без да се спазва интервала от време.

Данните са изкривени.

Повторните измервания могат да се правят не по-рано от 5 минути. Струва си да се има предвид, че показанията на дясната и лявата ръка могат да се различават с 10-20 единици. - това е нормално.

Използването на вазоконстрикторни капки за нос по-малко от 2 часа преди измерване на кръвното налягане.

Надути данни с 5-7 единици.

Не използвайте лекарства за 2 часа преди проучването.

"Когато намерих начин да почиствам съдовете с помощта на растения, изглеждах по-млад - мозъкът започнал да работи, както при 35, а налягането бързо се върна към нормалното"

Прочетете повече …

Твърдостта на стените на артериите в напреднала възраст

Псевдохипертензията при хора над 50-годишна възраст се диагностицира, ако BP, измерен по метода на Korotkoff (с помощта на механичен измервателен уред за кръвно налягане със слушане на сърдечен ритъм), не съответства на вътреартериално (истинско) ниво. Това може да се дължи на свързани с възрастта промени в сърдечно-съдовата система:

  • удебеляване или уплътняване на артериални стени;
  • развитие на атеросклероза;
  • калциране на радиална или брахиална артерия;
  • загуба на еластичност на кръвоносните съдове.

Тези фактори водят до факта, че за постигане на компресия се изисква по-високо налягане на маншета, при получаване на което систоличното кръвно налягане автоматично се увеличава. За да се диагностицира псевдохипертензията при пациенти в напреднала възраст, Osler е тестван. Резултатът се счита за положителен, ако след надуване на маншета, палпирането може да усети пулса в радиалната или брахиалната артерия. За крайната диагноза се извършва вътреартериално или вътресъдово измерване на кръвното налягане. Следните признаци помагат на лекарите да подозират наличието на псевдохипертензия:

  • отлагането на калциеви соли в артериите съгласно рентгенови или ултразвукови изследвания (ултразвукова диагностика);
  • симптоми на неврологична енцефалопатия в вертебро-базиларния басейн;
  • повишено кръвно налягане в рамото, в сравнение с краката;
  • влошаване на симптомите на ангиоедем;
  • наличие на симптоми на хипотония, докато се приемат специални лекарства за високо кръвно налягане;
  • не е засегнат целеви орган;
  • тежка систолна артериална хипертония.

Ниска привързаност на пациента към предписаната терапия

Съответствие - степента на съответствие между препоръките на лекаря и поведението на пациента. Научните данни показват, че само 62% от всички пациенти през първата година от лечението стриктно се придържат към медицинските съвети (следват дозировката и схемата на хапче, нормализират храненето), около 36% продължават да следват препоръките през втората година от лечението и само 10% през следващите години. Ниското спазване води до рефрактерна хипертония, развитие на усложнения и увреждане на вътрешните органи.

Има няколко фактора, които могат да повлияят на нежеланието на пациента да спазва режима на лечение:

  • ниска осведоменост за ефектите от спиране на лечението, предозиране, премахване на хапчета или неспазване на интервала от време между употребата на медикаменти;
  • ниско културно ниво на пациента, което значително намалява качеството на терапията, дори и с подробно обяснение на последствията от лекаря;
  • необходимостта да се вземат две до три или четири лекарства едновременно;
  • появата на странични ефекти от лечението;
  • икономически компонент (ниски заплати и високи разходи за антихипертензивни лекарства).

Метаболитен синдром и затлъстяване

Според проучване, проведено през 1997 г., е установено, че наднорменото тегло е важен фактор за развитието на RAG. Метаболитният синдром допринася за появата на хиперинсулинемия, повишаване на активността на симпатоадреналната система, гладка мускулна и съдова хипертрофия, задържане на натрий и течност в меките тъкани и нарушаване на йонния транспорт.

При такива пациенти, чувствителността към антихипертензивна терапия се намалява поради инсулин-свързана вазодилатация. От особено значение при лечението на метаболитен синдром е стесняване на артериолите, повишаване на съдовата съпротива, стимулиране на пролиферацията на съдовата стена и увеличаване на реабсорбцията на натрия. В същото време нормализирането на телесното тегло води до намаляване на дозата на антихипертензивните лекарства, има положителен ефект върху липидния и въглехидратния метаболизъм, намалява инсулиновата резистентност, стабилизира нивата на глюкозата и пикочната киселина.

Недостатъчна корекция на начина на живот

За превенцията и успешното лечение на хипертонията лекарите често препоръчват да се придържат към правилното хранене, да се избягва стреса, да се разбърква консумацията на алкохол и да се спре пушенето. Всички тези съвети помагат да се нормализира състоянието на пациента и да се предотврати развитието на усложнения. За да предотвратите резистентност на ден, можете да използвате не повече от две дози алкохол. Една доза съдържа 14 g етанол, което е еквивалентно на:

  • 400 мл бира;
  • 150 ml сухо червено вино;
  • 30 мл водка.

Пушенето на тютюн води до преходно повишаване на кръвното налягане за 15-25 минути след изхвърлената цигара. Комбинацията от тютюнопушене с употребата на кафе удължава това време до 2-3 часа. Други проучвания показват, че консумирането на до 6 грама сол дневно допринася за повишаване на кръвното налягане от 10 mm Hg. Чл. и значително намалява ефективността на АСЕ инхибитори (ангиотензин-конвертиращ ензим) и диуретици.

Грешки при предписването и приемането на антихипертензивни лекарства

Друга често срещана причина за резистентност на пациента е ирационален режим на лечение. Много хора отказват да приемат няколко лекарства едновременно, което влошава динамиката на лечението. Двукратно краткодействащо лекарство или твърде чести хапчета (до 4-5 пъти на ден) също могат да повлияят на развитието на синдрома. Трябва да се консултирате с Вашия лекар и да вземете комбинация от лекарства с удължен принцип на действие (до 24 часа с еднократна доза).

Не е необходимо да се използват несъвместими комбинации от лекарства или лекарства, подобни на техния механизъм на действие (АСЕ инхибитори и α-блокер, β-блокер) за лекарства, които потенциално увеличават риска от странични ефекти (бета-блокери и калциеви антагонисти). Такива схеми не помагат за постигане на желания ефект, който кара пациента да постави под въпрос квалификацията на лекаря, а лекарят - да увеличи стандартната доза.

Защо се развива истинска RAG

Само 5-10% от пациентите с артериална хипертония са диагностицирани с истинска рефракторна хипертония. Тактиката на лечение на такива пациенти включва внимателно вземане на анамнеза, няколко инструментални изследвания и диагностични процедури за идентифициране на причината. Често развитието на резистентност се влияе от:

  • комбинация от антихипертензивни лекарства с лекарства от други групи;
  • поява на барорефлексна недостатъчност;
  • физиологични характеристики на човека.

Взаимодействие с други лекарства

Антихипертензивните лекарства не се комбинират с всички лекарства. Взаимодействието на някои лекарства може да се намери в инструкциите за тях. Тази точка е много важна и е задължителна. Кратък списък на лекарствените взаимодействия:

  • Нестероидните противовъзпалителни средства (кортизол, преднизолон, напроксен, фенилбутазон) неутрализират ефекта на антихипертензивни лекарства - диуретици, β-адренергични блокери, АСЕ-инхибитори, ангиотензин-2 блокери - но не влияят на действието на калциевите антагонисти. Проучванията показват, че използването на аспирин, дори в минимални дози, може да намали концентрацията на активните вещества на диуретиците и АСЕ инхибиторите в кръвта.
  • Пироксикамът и индометацинът имат способността да селективно блокират циклооксигеназа-2, с малък или никакъв ефект върху нивото на течностите и кръвното налягане в сравнение с други неселективни НСПВС.
  • Някои групи кортикостероиди допринасят за развитието на резистентност, дължаща се на задържане на натрий и телесни течности.
  • Еритропоетин (един от хормоните на бъбреците), предписан за анемия на фона на бъбречно заболяване, води до повишаване на вискозитета на кръвта, провокира вазоконстрикция (стесняване на лумена на артериите).
  • MAOI (инхибитори на моноаминооксидазата), чието действие е насочено към разграждане на норепинефрин, серотонин, допамин, повишава плазмената концентрация на лекарството Tyramine. Нейното натрупване в клетките на тъканите увеличава отделянето на норепинефрин и увеличава риска от развитие на хипертония.
  • Редица хранителни добавки и лекарства стимулират активността на симпатоадреналната система, повишават кръвното налягане и понякога допринасят за развитието на рефрактерна хипертония. Те включват: симпатикомиметици (кофеин, никотин, ефедрин), анестетик Китамин, Ерготамин, Метоклопрамид, някои групи аноректици и средства, използвани за лечение на глаукома.
  • Циклоспорин има способността да нарушава бъбречната функция и да повишава кръвното налягане в списъка на страничните ефекти. Лекарите не препоръчват комбинирането на АСЕ инхибитори и диуретици с това лекарство. Предпочитат се дихидропиридинови калциеви антагонисти.
  • У 3% женщин рефрактерная гипертония развивается на фоне приема половых гормонов или пероральных контрацептивов. Эффективной комбинацией считается прием эстрогенов и прогестинов с ингибиторами АПФ и блокаторами ангиотензина-2.
  • Противокашлевые средства на основе корня солодки следует сочетать исключительно с блокаторами рецепторов альдостерона. Это же правило касается некоторых видов глазных капель, бронходилататор, антиаллергических спреев и противогеморроидальных мазей.
  • Андроген полусинтетического происхождения, используемый при эндометриозе, и Даназол могут индуцировать гиперволемию и усугублять течение АГ.
  • Трициклические антидепрессанты противодействуют эффекту Гуанетидина, используемого для лечения АГ, поэтому их применение во время терапии АГ нежелательно.

Барорефлекторная недостаточность

Нестабильное артериальное давление с эпизодическим повышением его уровня до 170-280/110-135 мм рт. Чл. и резким снижением до нормы диагностируется у пациентов с повреждением барорефлекторной функции. Эпизоды рефрактерной гипертонии сопровождаются тахикардией, ощущением жара, повышением потливости, пульсации, головной болью. У некоторых пациентов присутствуют признаки брадикардии. Барорефлекторная недостаточность очень редкое и тяжело диагностируемое явление.

Физиологическая резистентность

Скопление жидкости в мягких тканях организма, отечность, возрастание циркулирующего объема крови приводит к нерациональному использованию гипотензивных и мочегонных лекарств. Развитию РАГ с физиологической резистентностью способствуют:

  • прекомерно пиене;
  • затлъстяване;
  • употребление в пищу большого количества соли;
  • использование Миноксидил, Гидралазин или других прямых вазодилататоров (препаратов, уменьшающих тонус гладкой мускулатуры, клубочковую фильтрацию, перфузионное давление), α- и β-блокаторов, больших доз сильнодействующих диуретиков.

Частым виновником снижения эффективности гипотензивных медикаментов становится прием неадекватных доз Фуросемида. При выявлении таких нарушений целесообразно заменить мочегонное двухкомпонентными или длительно действующими лекарствами, например, гидрохлортиазидом. Необходимо регулярно контролировать суточную дозу натрия в моче и соблюдать низкосолевую диету.

Вторичная артериальная гипертензия

В неэффективности гипотензивной терапии у некоторых пациентов виновниками бывают хронические заболевания и патологические состояния, приводящие к повышению АД. Те включват:

  • Стеноз почечных артерий. В 90% случаев является причиной атеросклеротических отложений. Выявляется у лиц пожилого возраста, курильщиков, пациентов с почечной недостаточностью и развивающимся атеросклерозом. Для выявления стеноза используют разные неинвазивные методы диагностики – дуплексное сканирование, компьютерную томографию, магнитно-резонансную ангиографию, биопсию почек. При хирургическом лечении патологии улучшается почечная функция и толерантность к гипотензивным средствам.
  • Обструктивное апноэ. Патология тесно связана с рефрактерной гипертонией и является одним из провоцирующих синдром факторов. Чаще ночное апноэ встречается у мужчин, нежели у женщин. Позволить заподозрить патологию помогают следующие симптомы – дневная сонливость, храп во сне, временная остановка дыхания во время ночного отдыха, отечность.
  • Остеохондроза на шийните прешлени. Патология в районе 3-5 позвонка приводит к нарушению циркуляции крови, раздражению позвоночной артерии и нерва. Остеохондроз часто сопровождается головными болями, перепадами кровяного давления, онемением пальцев рук.
  • Первичный альдостеронизм. Патология обусловлена излишней продукцией гормона альдостерона надпочечниками. Клиническая картина обусловлена мышечной слабостью, судорогами, спонтанно возникающими ощущениями жжения или покалывания конечностей, сбоями мочеиспускания.
  • Синдром на Иценко-Кушинг. Заболевание у подавляющего большинства пациентов способствует развитию вторичной АГ. При данном синдроме резко возрастает риск сердечно-сосудистых осложнений. Стандартная схема снижения АД малоэффективна, предпочтение отдают антагонистам минералокортикоидных рецепторов.

Эффективные комбинации медикаментозных препаратов

Перед тем как назначить новые схемы лечения для пациентов с диагнозом резистентная гипертензия с использованием гипотензивных препаратов необходимо убедиться в отсутствии ложной резистентности, проверить дозировки лекарств и рациональность комбинаций некоторых групп медикаментов. Для одновременного приема нескольких антигипертензивных препаратов предпочтительны такие комбинации:

  • препарат-ингибитор АПФ (Каптоприл, Эналаприл, Лизиноприл) с диуретиком;
  • антагонисты ангиотензина-2 (Валсартан, Лозартан) с мочегонными;
  • ингибиторы АПФ с антагонистами кальциевых каналов;
  • блокаторы рецепторов ангиотензина-2 с антагонистами кальция;
  • антагонисты кальция на основе производных дигидропиридина (Амлодипин, Нифедипин, Верапамил) и бета-адреноблокаторы (Атенолол, Бисопролол);
  • блокаторы кальциевых каналов и диуретики.
  • бета-адреноблокаторы и мочегонные средства.

Комбинированная схема лечения имеет много преимуществ перед монотерапией. Фиксированные схемы комбинаций лекарственных средств позволяют сократить дозировку медикаментов, снижают нагрузку на печень и повышают заинтересованность пациента в соблюдении рекомендации кардиологов. Если использовать стандартные схемы нельзя, целесообразно рассмотреть следующие варианты:

  • дигидропиридиновые и недигидропиридиновые антагонисты кальция;
  • ингибиторы АПФ (иАПФ) и бета-адреноблокаторы;
  • а-блокаторы (Теразозин, Доксазозин, Клонидин) и в-блокаторы;
  • α2-агонисты и агонисты имидазолиновых I2-рецепторов
  • антагонисты рецепторов ангиотензина-2 с бета-блокаторами.

видео

Помогнете на развитието на сайта, споделяйки статията с приятели!

Категория:

Здраве